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L'ajustement contractuel est une expression couramment utilisée en assurance maladie lorsqu'une personne assurée est couverte par un régime de santé individuel ou collectif impliquant un réseau de prestataires contracté par l'assureur. Les ajustements contractuels réduisent généralement le montant des frais de service, réduisant ainsi le montant dû sur la réclamation.
Réseaux d'assurance
Les réseaux d’assurance tels que l’organisation de maintien de la santé et les plans d’organisation de fournisseur privilégié sont devenus de plus en plus courants au début du 21e siècle. De nombreuses personnes sont couvertes par des régimes collectifs faisant partie de ces réseaux d’assurance. Le réseau se compose de trois parties au processus d’assurance - l’assureur, l’assuré et le fournisseur. Chaque participant au réseau bénéficie généralement de l’arrangement de réseau de fournisseur établi.
Les contrats
Tout comme l’assureur et le preneur d’assurance établissent un contrat d’assurance maladie aux termes duquel l’assureur promet certaines prestations en échange de primes, l’assureur et les prestataires ont également un arrangement contractuel. Les prestataires de soins de santé participants acceptent généralement de faire partie d'un réseau d'assurance en échange de tarifs convenus contractuellement pour certains services. Les fournisseurs qui y participent estiment que l’accès plus large aux membres vaut les tarifs prévus sur les services.
Les ajustements
Dans de nombreux réseaux de soins de santé, les assurés membres ne sont pas directement impliqués dans le processus de réclamation. Si le membre reçoit un service couvert par son régime de soins de santé, le fournisseur facture habituellement l’assureur et ne facture que la quote-part et / ou la coassurance requise du fournisseur. Le fournisseur soumet généralement la facture correspondant au tarif standard du fournisseur pour le service. En supposant que le service soit couvert par le contrat d'assurance, l'assureur traite la réclamation au taux de service convenu. Le montant réduit entre la facture du fournisseur et le taux du contrat est actualisé et appelé ajustement contractuel.
Insights supplémentaires
En général, l'ajustement contractuel indique simplement le montant de la commission du fournisseur réduite en fonction de son contrat avec le fournisseur. Certains fournisseurs préfèrent éviter la participation à certains réseaux d’assurance afin de pouvoir appliquer leurs propres tarifs. Cela se traduit généralement par une réduction des marchés de patients, les réseaux d’assurances étant établis pour motiver financièrement les membres à faire appel à des fournisseurs de réseaux. Les fournisseurs de réseau ne doivent pas facturer aux patients le montant de l'ajustement contractuel, mais uniquement les franchises contractuelles, les coassurances et coassurances, ainsi que les montants des services non couverts.