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Un plan d'organisation de fournisseur préféré (PPO) et un plan d'organisation de maintenance de la santé (HMO) sont deux types de plans de soins de santé gérés aux États-Unis. Alors qu'un régime PPO offre la plus grande flexibilité aux membres entre les deux régimes, les membres HMO reçoivent des montants de couverture d'assurance plus élevés et moins de dépenses personnelles en échange de davantage de restrictions.
Faits sur les plans PPO et HMO
Aux États-Unis, des plans de gestion des soins de santé couvrent des centaines de millions de personnes. Selon une étude de HealthLeaders, 135 millions de personnes étaient couvertes par un plan de gestion des soins de santé HMO, PPO ou un troisième type de point de 2010. Cela représente une augmentation par rapport aux 126 millions de membres en 2009. Également en 2010, plus de 66 millions de personnes avaient un plan HMO, tandis que 53 millions avaient un plan PPO.
HMO
Un régime HMO offre à ses membres la plus grande couverture d'assurance parmi les trois régimes de soins de santé gérés. Les membres reçoivent un réseau de médecins contractuels qui fournissent des services médicaux dans leur région. Ces médecins fourniront des soins médicaux à des tarifs réduits négociés avec la compagnie d'assurance. En recevant des soins au sein du réseau, les membres HMO bénéficient d'avantages d'assurance plus élevés, souvent sans franchise et avec peu ou pas de participation aux coûts. Les services médicaux HMO étant prépayés, les membres ne peuvent recevoir que des soins en réseau.
PPO
Les régimes PPO offrent le plus de flexibilité et de choix à leurs membres. Les membres PPO, comme les membres HMO, se voient attribuer un réseau de fournisseurs dans leur région. En recevant des soins en réseau, les membres du PPO recevront des prestations d'assurance plus élevées. Contrairement aux membres HMO, les membres PPO ne sont pas obligés de rester dans leur réseau de fournisseurs et peuvent sortir du réseau pour recevoir des soins. Ils continueront également à bénéficier d'une couverture d'assurance pour ces types de visites. En quittant le réseau, cependant, leurs prestations d'assurance diminueront, tandis que leurs coûts à la charge, tels que les montants déductibles et co-payants, augmenteront.
Idées fausses
Les membres HMO sont tenus de choisir un médecin de premier recours dans leur réseau de fournisseurs. Le PCP agit en tant que contrôleur d'accès, coordonnant les services médicaux de leurs patients tout en maintenant les coûts d'assurance bas. Ils y parviennent en fournissant des soins généraux et en orientant les patients vers un autre médecin du réseau et hors réseau pour des visites. Cependant, les membres PPO ne doivent pas choisir de PCP et peuvent consulter n'importe quel médecin à l'intérieur ou à l'extérieur du réseau, à leur discrétion.
Attention
Étant donné que les prix des services médicaux ne sont pas négociés entre les médecins non membres du réseau et la compagnie d'assurance, les membres HMO et PPO connaîtront des coûts plus élevés avec moins d'avantages. Selon l'American Heart Association, les membres de PPO peuvent s'attendre à payer jusqu'à la moitié de leur facture médicale liée à une visite chez un médecin hors réseau. Les membres HMO sont dans une position encore pire par rapport aux visites hors réseau. Sans une référence de leur PCP, un membre HMO sera responsable de la totalité des coûts de sa visite médicale hors réseau, à moins que cela ne soit considéré comme une urgence.