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Parfois, naviguer dans vos options de soins de santé peut donner l’impression de vagabonder dans un labyrinthe mal éclairé. Il y a tellement d'options différentes, chacune avec son propre acronyme, qu'il peut être difficile de toutes les garder droites. Par exemple, vous avez peut-être entendu dire que la flexibilité des régimes d'OPP en fait une meilleure option pour de nombreuses familles. Si votre employeur propose les plans Open Access de Cigna, vous avez de la chance: Open Access est un plan PPO, vous pouvez donc continuer avec vos aidants actuels si vous le souhaitez.
Que signifie PPO
L'acronyme PPO signifie Preferred Provider Organization (organisation privilégiée de fournisseur), ce qui souligne sa principale différence par rapport à l'organisation plus connue de maintenance de la santé, ou HMO. Avec un HMO, vous ne pouvez utiliser que les soignants qui font partie du réseau du HMO. Par exemple, si vous avez besoin de voir un cardiologue, vous devez vous adresser à votre médecin de premier recours pour obtenir une référence à un cardiologue du réseau. Cela peut être gênant ou constituer une véritable difficulté si vous habitez dans une région où HMO compte peu de fournisseurs de soins dans son réseau. Avec un PPO, les choses sont différentes. Vous pouvez continuer à consulter votre propre médecin pour des soins continus, sans avoir besoin d'une référence pour consulter un spécialiste. Le plan établit une distinction entre les soignants qui font partie du réseau de la société et ceux qui ne le sont pas, c’est là que la partie "préférée" entre en jeu. Vous pouvez voir le médecin de votre choix, quand vous le souhaitez, mais vous paierez davantage si êtes en dehors du réseau de PPO.
Cigna PPO
Les plans de PPO de Cigna suivent ce modèle. Vous aurez le choix entre un vaste réseau de prestataires de soins de santé, mais si vous décidez de vous écarter du réseau, vous devrez payer une prime. Par exemple, les employés de l'État du Tennessee ont une franchise annuelle de 500 USD par personne ou de 1 250 USD par famille pour les soins en réseau, ce qui double le montant pour les soins en dehors du réseau. Co-payeur pour de nombreux services passant de 10% à 40% du réseau, ainsi que des soins préventifs de routine tels que les bilans de santé annuels pour les adultes et les visites de bébés bien nés pour les nourrissons - qui sont libres en réseau - coûte 45 $ chacun lorsque vous voyez un fournisseur de soins hors réseau.Dans le régime des employés de l'État, le maximum des dépenses à la charge d'une famille est plafonné à 9 000 dollars en réseau et 10 000 dollars en dehors du réseau, mais la différence peut être plus importante dans les autres régimes.
Cigna Open Access
La gamme de plans Open Access de Cigna est également à l’origine des plans d’OPP, mais elle offre l’accès à un réseau national plus étendu de prestataires de soins de santé. Encore une fois, vous avez accès à des aidants extérieurs au réseau, mais vous payez pour le privilège. Les chiffres exacts varieront selon votre régime et votre employeur. Par exemple, la fiducie Episcopal Church Medical indique une franchise annuelle de 500 USD par personne ou de 1 000 USD par famille pour les soins en réseau, mais le double de ce montant pour les soins hors réseau. Il y a des différences similaires dans le montant de la quote-part pour certaines procédures et certains services, et le plafond annuel de vos dépenses personnelles augmente de 5 000 $ à 13 000 $ par famille. Certains employeurs, tels que la société d’expédition Matson Inc., proposent des versions «Basse option» et «Haute option» de ces plans. L'option faible réduit votre prime, mais augmente les franchises et le co-paiement, tandis que l'option élevée fait le contraire. Dans cet exemple, par exemple, la franchise annuelle pour les soins en réseau passe de 3 000 dollars par famille à seulement 600 dollars par famille.
Les détails fins
Avec les deux plans, vous êtes encouragé - mais pas obligatoire - avoir un fournisseur de soins primaires qui assume la responsabilité globale de la coordination de vos soins. Les soins d’urgence sont toujours couverts par l’un ou l’autre plan, même s’ils ne font pas partie de votre réseau. Si vous avez souscrit un plan PPO, vous devrez soumettre vous-même vos réclamations pour tout traitement en dehors du réseau. Dans un plan Open Access, il se peut que vous deviez déposer votre propre demande d'indemnisation, mais en fonction du fournisseur, vous pourriez ne pas le faire. Les employés bénéficiant de plans Open Access peuvent également avoir besoin de pré-approuver certains soins ambulatoires et certaines hospitalisations, mais avec un fournisseur intégré au réseau, vous n’aurez plus besoin de paperasse. Vos prestataires de soins factureront Cigna directement. Avant de prendre rendez-vous, il est généralement judicieux de vérifier les fournisseurs entrants et sortants du réseau. Par exemple, en 2018, toutes les installations méthodistes de Memphis étaient en réseau pour les employés de l’État, mais pas les installations baptistes. La différence peut s’accumuler rapidement. C’est pourquoi il vaut la peine de passer quelques minutes à lire le manuel de votre employé ou à consulter en ligne.