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Une police d’assurance typique montre comment l’assureur et le titulaire de la police partagent les coûts des services fournis dans le cadre de la police. Le secteur des assurances appelle ce partage des coûts "coassurance". Si la coassurance est l’un des produits de base de l’industrie de l’assurance dans son ensemble, elle est particulièrement répandue dans les politiques de soins de santé. Ces polices indiquent la coassurance en pourcentage des coûts de service. Par exemple, une police avec 80% de coassurance signifie que l’assureur paie 80% des coûts, alors que le preneur d’assurance paie les 20% restants.
Paiement déductible
Presque toutes les polices d'assurance laissent le preneur d'assurance responsable d'un paiement déductible lors du dépôt d'une réclamation. Le paiement déductible représente le montant que le preneur d'assurance doit payer pour les services avant que le fournisseur d'assurance ne commence à couvrir les coûts. Le calcul des paiements de coassurance commence par prendre la différence entre le total des paiements pour les services éligibles à la coassurance et le paiement déductible. Par exemple, si la police comporte une limite de 2 000 USD sur les services éligibles à la coassurance et que la franchise de la coassurance est de 500 USD, le montant de la couverture que le titulaire de la police et l'assureur partageront en coassurance est de 1 500 USD (2 000 USD à 500 USD).
Pourcentage de coassurance
Les polices incluent également un pourcentage de coassurance. Ce pourcentage indique la proportion que l'assureur paiera et la part que l'assuré est censé payer. Dans l'exemple ci-dessus, le montant total de la coassurance que les deux parties se partageront est de 1 500 dollars. La police stipule que l’assureur paiera 70% des coûts de la coassurance. Dans ce cas, l'assureur paiera 1 050 USD (1 500 USD x 0,7) et le titulaire de la police versera 450 USD (1 500 USD x 0,3) en coassurance.
Taux réseau / hors réseau
De nombreuses polices d’assurance maladie reposent sur des réseaux de médecins, d’hôpitaux et d’autres prestataires de soins de santé afin de réduire les coûts pour leurs clients. Lorsque les assurés recherchent des prestataires de soins en dehors des réseaux de leur assureur, ceux-ci se partagent les coûts de la coassurance aux taux hors réseau indiqués dans leurs polices. Les taux de coassurance hors réseau varient en fonction du fournisseur, de la police et du sinistre. Le même fournisseur peut avoir des taux de coassurance plus élevés pour le même service pour différentes polices.
Maximum de poche
En raison du prix élevé des soins de santé, de nombreux prestataires d’assurance maladie ont imposé aux porteurs d’assurances un maximum de leurs dépenses. Lorsque le preneur d'assurance atteint les limites du montant de la coassurance, l'assureur paie le montant intégral des coûts supplémentaires éventuels.