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Lorsqu'une personne a une couverture d'assurance maladie en vertu de deux polices différentes, l'une est la police principale et l'autre est secondaire. Les deux assureurs suivent des règles de coordination des prestations afin de déterminer qui est le principal assureur. L’assureur principal est responsable du paiement des sinistres en premier. La coordination des avantages ne sont pas des lois, mais des règles établies de l’industrie. Les lois ne s'appliquent que lorsque les assurances privées, coordonnées par le gouvernement, sont coordonnées.
Règle active / inactive
Tout régime d’assurance que vous avez souscrit auprès de votre employeur, où vous êtes l’employé actif, constitue votre principal régime d’assurance maladie. Toute couverture d’assurance collective dont vous bénéficiez en tant qu’employé inactif, par exemple en continuant votre mise à pied ou en tant que retraité, est secondaire si vous possédez également une assurance-maladie collective en tant qu’employé actif. Ce n’est que si le plan est par le biais de COBRA que les prestations sont maintenues que les autres assurances-maladie collectives resteront secondaires.
Règle d'anniversaire
La règle de l'anniversaire s'applique aux enfants couverts par les deux régimes d'assurance maladie de leurs parents. Une norme de l'industrie, presque tous les assureurs maladie suivent la règle de l'anniversaire pour déterminer quelle assurance est la principale. La règle dit que le parent avec le mois et le jour de l'anniversaire le plus tôt fournit la couverture d'assurance principale. L'année est exclue de cette règle. Lorsque les parents ont le même anniversaire, ce sont les parents avec l'assurance la plus longue qui fournissent l'assurance principale.
Règle dépendante / non dépendante
La règle non dépendante / dépendante est une autre règle permettant aux assureurs de déterminer quelle assurance est primaire et secondaire. Toute assurance dont vous êtes le principal souscripteur et non une personne à charge constitue votre régime principal. Si vous êtes couvert en tant que personne à charge par le régime de votre conjoint, ce dernier est votre régime d'assurance secondaire. Les forfaits dont vous êtes dépendant seront toujours secondaires par rapport aux forfaits que vous portez à votre nom en tant que souscripteur ou membre principal.
Règles de Medicare
Lorsqu'il est couvert par un régime d'assurance groupe, conformément aux lois de Medicare Secondary Payer, le plan groupe est toujours l'assurance maladie principale. Les lois Medicare Second Payer remplacent les règles en matière d’assurance ou les lois des États en matière de coordination des prestations. Si Medicare est votre assurance principale, toute autre assurance privée complémentaire que vous achetez sera considérée comme une assurance secondaire. En tant que bénéficiaire de Medicare, vous devez informer vos médecins et vos assureurs secondaires que vous bénéficiez d'une couverture Medicare.