Table des matières:
- Indemnité conventionnelle
- Caractéristiques du régime d'indemnisation
- Remboursement
- Plans de soins gérés
- Soins spécialisés
Le mot indemnité est synonyme d'assurance, de compensation et de remboursement. Lorsqu'ils sont utilisés pour décrire l'assurance maladie, les régimes d'indemnisation conventionnels sont ce que l'on appelle l'assurance maladie traditionnelle. Les régimes de soins gérés ont évolué à partir de polices d’assurance maladie avec indemnité et, par conséquent, les régimes de santé collectifs contemporains présentent parfois les mêmes caractéristiques que l’assurance traditionnelle.
Indemnité conventionnelle
Les régimes d’assurance maladie offrent généralement une couverture médicale complète pour une prime mensuelle. Celles-ci sont appelées plans de paiement à l'acte, car les factures sont payées au fur et à mesure des charges. Le paiement est effectué soit au prestataire de soins de santé, soit à la personne assurée après la réception des services. Certains régimes d’indemnisation peuvent obliger l’assuré à payer tous les frais d’emblée, puis à présenter une demande de remboursement. D'autres régimes peuvent exiger que les participants paient une quote-part au moment de la réception des services, par exemple 20 $ par visite de bureau. Le prestataire de soins de santé soumet ensuite une réclamation pour les coûts restants des services couverts.
Caractéristiques du régime d'indemnisation
Les régimes d’assurance maladie conventionnels peuvent également tenir le preneur d’assurance responsable du montant de la coassurance, qui correspond à un pourcentage défini de services spécifiques. Par exemple, le fournisseur d’assurance peut payer 75% des coûts lorsqu’un titulaire de police est hospitalisé, l’assuré étant responsable des 25% restants de la facture.
Remboursement
Les régimes d’indemnisation peuvent rembourser directement à la personne assurée les frais engagés. Souvent, le preneur d’assurance doit d’abord respecter une franchise fixée annuellement avant de soumettre une demande de remboursement. En règle générale, le cabinet du médecin ou le personnel de l'hôpital soumet la demande pour le patient si le fournisseur d'assurance est une entreprise reconnue et acceptée.
Plans de soins gérés
Les régimes de soins gérés, tels que les organisations de maintien de la santé, exigent que les participants choisissent parmi un groupe sélectionné de prestataires de soins de santé. Les membres paient un abonnement mensuel et les choix hors du réseau HMO peuvent signifier que le membre doit payer la totalité des coûts.
Certains régimes de soins gérés comportent des fonctions d’indemnisation. Les OPP sont un exemple. PPO signifie «fournisseur préféré». Il s’agit d’un plan de groupe qui permet aux membres de choisir parmi un réseau affilié de médecins et d’hôpitaux. Lorsqu'un membre du PPO sort du réseau de fournisseurs approuvé, les coûts sont généralement plus élevés.
Soins spécialisés
L'une des principales différences entre l'assurance d'indemnisation traditionnelle et les régimes de soins gérés réside dans le fait que l'assuré reçoit des services, notamment de la part de médecins spécialistes. Les régimes de soins de santé gérés exigent souvent que le patient obtienne une recommandation d'un médecin principal désigné.Avec l’assurance indemnités traditionnelle, le preneur d’assurance peut choisir entre des spécialistes et changer de médecin si le patient le souhaite.