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Une organisation de maintien de la santé, ou HMO, est une police d’assurance collective dans laquelle les membres couverts doivent être référés par un médecin de premier recours pour voir un spécialiste. Par rapport aux autres stratégies de groupe, telles que PPO et POS, les HMO offrent des économies financières et des avantages préventifs pour la santé. Cependant, ils présentent plusieurs restrictions pour les membres.
Économies financières
Les HMO ont généralement une structure de coûts inférieure que d'autres plans de groupe. Étant donné que les participants doivent consulter un médecin de premier recours avant de consulter un spécialiste, les services et les dépenses de santé sont minimisés. Cette configuration permet de réduire les coûts des primes pour l'employeur et pour les membres qui paient une partie ou la totalité de leurs propres primes.
En outre, les HMO ne paient normalement que des co-paiements pour les services de routine. Certains n'ont pas de franchise, ce qui signifie que tous les frais de service supérieurs au co-payeur sont couverts par le plan.
Maintien de la santé
Comme son nom l'indique, une organisation de maintenance sanitaire se concentre sur les services préventifs plutôt que sur les traitements. Les visites de spécialistes inutiles sont évitées. De plus, les prescriptions et les traitements fournis à un membre sont comparés à ceux recommandés aux autres membres. Ce système de surveillance garantit que les prestataires de soins de santé ne prennent pas de décisions financières autonomes, plutôt que celles qui conviennent à leurs patients.
Une interaction régulière avec le médecin de soins primaires contribue également aux conversations de routine sur la santé, ainsi qu'à des tests de diagnostic cohérents, tels que des mammographies, des coloscopies et des analyses de sang.
Consommateurs prenant du temps
Pour certains membres HMO, l'obligation de consulter un médecin de premier recours pour obtenir une référence est plus un fardeau qu'un avantage. Une personne qui a le sentiment qu'elle a besoin de soins d'un podiatre pour un fournisseur de pied préférerait probablement un accès direct, ce qui est le cas avec un OPP.
Les membres HMO sont également tenus d’utiliser des fournisseurs de réseau pour obtenir les meilleurs avantages possibles. Cette restriction signifie que si l'opportunité de PCP la plus proche est une distance significative, le fardeau d'obtenir des références devient encore plus grand.
Traitement restrictif
Les patients ont parfois du mal à se faire soigner, mais pas l’assureur HMO, selon One Medical Group. En général, Les HMO ont des politiques de traitement plus restrictives.
Un autre exemple est l'exigence selon laquelle un membre couvert doit vérifier les services couverts avant de recevoir des soins. Si un patient se rend chez un médecin et qu'un traitement est administré, le plan HMO peut ne pas le couvrir si l'assureur juge ce traitement inutile. La vérification régulière des traitements est fastidieuse et peut retarder la délivrance des soins médicaux.