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La fraude à l'assurance couvre un large éventail d'activités criminelles, qu'il s'agisse d'exagérer la valeur d'un feu de freinage fissuré, d'un expert en sinistre ou d'orchestrer un réseau de remboursement frauduleux d'assurance-maladie. Dans la plupart des États, la fraude à l'assurance peut être qualifiée de crime ou de délit, en fonction de l'ampleur du crime. Certains types de fraude à l'assurance, tels que la fraude à l'assurance-maladie, peuvent être imputés comme des crimes en vertu des lois fédérales.
Fraude douce
Aux États-Unis, tous les types de fraude à l’assurance appartiennent à l’une des deux catégories suivantes: fraude douce et fraude frauduleuse. La fraude douce, également appelée fraude d'opportunité, implique l'exagération d'une réclamation d'assurance légitime. Par exemple, exagérer la valeur des biens détruits lors d’un incendie ou gonfler les coûts de réparation à partir d’une défenderesse est généralement considéré comme une fraude douce et donne lieu à une accusation de délit. Toutefois, si les sommes en jeu dépassent une certaine limite, les frais peuvent être portés au rang de crime de classe D.
Fraude dure
Une fraude lourde se produit lorsqu'une personne cause ou provoque une perte dans le but délibéré de réclamer des paiements d'assurance. La fraude dure est automatiquement considérée comme un crime, généralement de classe B ou C. Les exemples de fraude lourde qui seraient accusés de crime incluent la mise en scène d’un accident, la mise à feu d’un véhicule, la création d’une situation où une voiture pourrait facilement être volée, fausses demandes de sécuriser des paiements ou des prestations et d'orchestrer la fraude à l'assurance-maladie pour soumettre de fausses demandes de remboursement d'assurance.
Signaler une fraude à l'assurance
Les 50 États considèrent la fraude à l’assurance comme un délit et disposent d’un statut d’immunité pour les particuliers ou les sociétés d’assurance qui dénoncent la fraude. Ces lois visent à protéger les partis dénonciateurs contre les poursuites pour diffamation. Cependant, les lois des États diffèrent quant au type de rapports à protéger. Par exemple, la loi sur l'immunité dans le New Jersey ne couvre que les communications avec le bureau de la fraude de l'État, tandis que la loi du Maine ne protège que les communications avec les forces de l'ordre.
Détection de fraude
En raison du volume élevé de réclamations, les assureurs saisissent souvent les réclamations dans un ordinateur à des fins d'analyse statistique. En comparant chaque réclamation à un vaste ensemble de données historiques, les assureurs peuvent déterminer si le montant de la réclamation est excessif par rapport à l'emplacement géographique et à la nature de la perte. Les critères couramment utilisés incluent la fréquence et le regroupement des revendications. Par exemple, le remplacement de la hanche est une procédure courante. Cependant, si un assureur recevait des réclamations pour trois arthroplasties de la hanche d'un seul titulaire de police, l'ordinateur détecterait que cette fréquence était bien en dehors de la norme. De même, si un dermatologue soumettait des réclamations pour des ultrasons de grossesse à Medicare, il enverrait des signaux d'alarme.
Pénalités pour fraude
Les sanctions peuvent inclure des amendes et des peines d'emprisonnement pour les fraudes légères et les fraudes sévères. Selon les circonstances, les délinquants peuvent être en mesure de régler leur litige avec l’assureur. Dans certains cas, les avocats de la défense peuvent négocier une probation ou un travail d'intérêt général au lieu d'une peine de prison. Les sanctions pour fraude lourde sont plus sévères mais varient plus largement d'un État à l'autre. Les pénalités fédérales pour fraude lourde sont généralement les plus sévères.