Comment vérifier les prestations d'assurance

Si un patient est sur le point de subir une procédure médicale, il est important de savoir ce qui est couvert ou non par son assurance. Que vous soyez le patient ou le personnel administratif qui doit vérifier les prestations d’assurance, il est essentiel que toutes les personnes concernées découvrent au préalable ce que la compagnie d’assurance va payer et ne va pas payer. Un patient peut avoir changé d’emploi ou de régime de soins de santé, être dans une période d’attente ou bénéficier de services améliorés dans le cadre de son régime actuel. Quelle que soit la raison ou la nécessité de vérifier l'assurance, il est important pour le patient et le fournisseur de soins de savoir ce qui est couvert.

Vérifier l'assurance maladie avant une procédure

Étape

Obtenir des données démographiques et des numéros d'assurance. Avant de pouvoir vérifier les prestations d'assurance, obtenez le nom du patient, la compagnie d'assurance, la date d'effet, le numéro de régime ou de groupe. Ces informations de base garantissent la confirmation du bon plan et du bon individu.

Étape

Contactez le fournisseur d'assurance. Vérifiez les dates d'entrée en vigueur et la période de couverture. Utilisez la carte ou le numéro d’identification d’assurance maladie du patient pour confirmer la durée de la police auprès de la compagnie d’assurance. En vérifiant la durée de la police, vous vous assurez que la couverture médicale du patient est à jour et qu’elle n’est pas périmée.

Étape

Évaluez les franchises, les co-paiements et la coassurance, le cas échéant. Selon le type de plan, qu'il s'agisse d'un organisme de maintenance santé (HMO) ou d'un fournisseur privilégié (OPP), confirmez la quote-part du patient, le cas échéant. Si c'est une HMO, le patient a le plus souvent une petite quote-part. Avec un OPP, des facteurs tels que la coassurance et les franchises personnelles peuvent affecter les paiements; le patient devra peut-être payer la visite à l’avance et être remboursé plus tard ou payer une partie des frais.

Étape

Informez-vous sur les exclusions de conditions préexistantes. Cette question s'applique plus aux PPO qu'aux HMO. Les HMO ne peuvent pas imposer d'exclusion de condition préexistante à la couverture. Tout ce qu’ils peuvent imposer, c’est une période d’attente ne pouvant dépasser deux mois. Les OPP peuvent instituer des exclusions de conditions préexistantes pouvant durer jusqu'à 18 mois.

Étape

Renseignez-vous sur les limites et la couverture de la police. Certaines polices couvrent à 100% les visites telles que les visites dans les puits, les nettoyages dentaires annuels ou d’autres visites d’entretien préventif. D'autres procédures, bien que couvertes par la police d'assurance, peuvent avoir des plafonds. En d’autres termes, la compagnie d’assurance ne paiera que jusqu’à un certain montant pour des choses telles que des couronnes dentaires ou d’autres interventions chirurgicales. Il est important de savoir à l'avance comment la compagnie d'assurance réagira à chaque procédure.