Qu'est-ce qu'une assurance santé HMO?

Une organisation de maintenance sanitaire, ou HMO, fait partie de plusieurs stratégies de santé de groupe communes basées sur un réseau. Les membres HMO ont accès à des prestations optimales via un réseau de prestataires sous contrat avec la compagnie d’assurance. Les plans de fournisseur privilégié, ou PPO, et de point de service, ou POS, sont d'autres options de réseau de groupe populaires. Une HMO met l'accent sur une interaction régulière avec un médecin de premier recours en exigeant que vous soyez référé pour consulter un spécialiste.

Infirmière parlant avec un enfant dans la salle d'attente de l'hôpital.Crédit: Michael Blann / Photodisc / Getty Images

PCP et OB / GYN

Lorsque vous vous inscrivez à une HMO, vous choisissez un médecin de soins primaires ou un PCP. Cette personne est votre point de contact pour toute gestion de santé courante et continue. Avant de consulter un spécialiste au sujet d’une douleur récurrente au genou, vous visitez le PCP. Si vous vous adressez directement à un spécialiste sans référence, votre régime peut refuser les avantages. Certaines politiques ont des exceptions. Les visites chez l’OB / GYN pour des besoins en matière de santé procréative ou pour soins de santé aux femmes n’ont pas besoin d’être référées.

Avantages économiques

Les HMO font partie des structures de régime collectif les moins chères. L'obligation de consulter un spécialiste réduit les recours inutiles à des prestataires de soins spécialisés. Les primes des régimes collectifs sont basées sur la structure de coûts du groupe. Par conséquent, les primes de votre contrat peuvent rester stables ou augmenter plus lentement que les autres structures de contrat aux coûts plus élevés. En outre, la configuration du réseau signifie que les prestataires de soins de santé impliqués ont accepté d’accepter des frais négociés moins élevés pour leurs services. Ces frais contractuels réduisent vos frais et votre dépense pour la compagnie d’assurance.

Avantages et inconvénients de la maintenance

Des visites régulières avec un PCP vous permettent d'établir un historique de santé avec un médecin. Avoir un seul médecin qui connaît vos antécédents et vos ordonnances simplifie le suivi des problèmes récurrents. En outre, un PCP de qualité offre généralement des conseils utiles pour encourager l'autogestion efficace des soins de santé préventifs. Par exemple, votre médecin pourra vous aider à adopter un régime alimentaire efficace et à mettre en place un programme d’exercices physique pour réduire votre poids ou réduire votre cholestérol. Le processus fastidieux qui consiste à obtenir des références et à effectuer plusieurs visites dans les bureaux pour qu’un spécialiste règle finalement un problème de soins de santé est un fardeau pour certains membres.

Information additionnelle

Les soins d'urgence constituent une exception à l'exigence de référence commune à de nombreux HMO. Les polices couvrent souvent les traitements d'urgence de la même manière que les visites de spécialiste en PCP ou de spécialiste référé, selon le département de l'assurance de l'Illinois. Votre police peut également offrir des avantages pour les soins d’urgence que vous recevez en dehors du réseau du régime. Par exemple, si le réseau de votre groupe est principalement basé dans le Dakota du Nord mais que vous passez des vacances en Floride, votre police peut couvrir une visite d'urgence à l'hôpital pendant vos vacances.